Ủy ban nhân dân Thành phố Thủ Đức - ĐĂNG KÝ TIÊM VACCINE PHÒNG NGỪA COVID-19 TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ THỦ ĐỨC
- Dành cho công dân có độ tuổi từ 18 trở lên, hiện đang cư trú trên địa bàn Thành phố Thủ Đức (những người có năm sinh từ năm 2003).
- Những người ở địa phương khác vui lòng không đăng ký biểu mẫu này.
- Những người đã đăng ký đợt trước thì vui lòng không đăng ký lại.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên *
(Ghi đầy đủ họ và tên, có dấu, IN HOA. Ví dụ: NGUYỄN VĂN A)
Ngày, tháng, năm sinh *
(ghị đúng định dạng dd/mm/yyyy, nếu chỉ có năm sinh thì ghi ngày 01 tháng 01)
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính (0:nam, 1:nữ) *
(0:nam, 1:nữ)
Số điện thoại di động *
(Nhập chính xác SỐ ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG để có thể tiếp nhận tin nhắn mời tiêm vaccine. Trường hợp không có thì DÙNG SỐ ĐIỆN THOẠI DI ĐỘNG CỦA NGƯỜI THÂN. Lưu ý: VIẾT LIỀN, KHÔNG KHOẢNG CÁCH HAY CHẤM, chỉ dùng số điện thoại di động, không dùng số điện thoại bàn)
Số Chứng minh nhân dân / Căn cước công dân *
(Nhập 12 số nếu là căn cước công dân hoặc 09 số nếu là chứng minh nhân dân)
Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có)
(Ghi rõ đầy đủ cả phần chữ và phần số trên mã thẻ bảo hiểm y tế. lƯU Ý: VIẾT LIỀN KHÔNG CÁCH KHOẢNG, KHÔNG CHÈN DẤU CHẤM HAY GẠCH NGANG)
Nghề nghiệp? *
Phường *
(Chọn theo nơi ở hiện tại)
Khu phố *
(Chọn theo nơi ở hiện tại)
Tổ dân phố (Nếu thuộc Chung cư thì ghi rõ tên Chung cư) *
(Chọn theo nơi ở hiện tại)
Địa chỉ (Số nhà, Tên đường) *
(Chọn theo nơi ở hiện tại)
Tình trạng sức khoẻ (Bệnh lý nền: Ung thư, Tim Mạnh, Huyết Áp...... (nếu có))
Ông/bà đã được tiêm Vắc xin phòng ngừa Covid-19? *
Ngày tiêm Vaccine ? (Nếu đã tiêm mũi 1)
Nếu ông/bà đã tiêm Vaccine mũi 1, đề nghị ông/bà cung cấp ngày đã tiêm.
MM
/
DD
/
YYYY
Đồng ý tiêm Vaccine ngừa Covid-19 ? *
Quý ông/bà vui lòng kiểm tra lại các thông tin đã kê khai để đảm bảo tính chính xác (mỗi người chỉ đăng ký 1 lần), xác nhận đã khai đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm đối với các thông tin trên. *
Required
Ủy ban nhân dân Thành phố Thủ Đức sẽ thông tin cụ thể đến quý ông/bà về việc tiêm Vắc xin phòng ngừa Covid-19 trong thời gian sớm nhất!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy